Efeito agudo da terapia robótica (G-EO System) na distribuição da temperatura dos membros inferiores de um paciente com sequelas de acidente vascular cerebral
Estudo por Fábio Marcon Alfieri, Caren da Silva Dias, Artur Cesar Aquino dos Santos, e Linamara Rizzo Battistella. Artigo original neste link.
Abstrato
A terapia robótica vem ganhando destaque nos programas de reabilitação pós-AVC. Um exemplo desses dispositivos é o G-EO System™, que simula a locomoção, bem como outros padrões mais complexos da locomoção, como os degraus das escadas. No entanto, até onde sabemos, não existem estudos que apliquem a termografia como uma ferramenta para avaliar pacientes com AVC que realizaram programas de reabilitação com o auxílio de dispositivos robóticos.
O paciente com Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) sofre sequelas de acidente vascular cerebral hemorrágico há 19 meses e, consequentemente, hemiplegia, teve escore de 93 pontos na escala de Fugl-Meyer, está realizando um programa de reabilitação física por seis meses, não apresenta queixas de desconforto devido a desequilíbrios de sensibilidade térmica entre os plégicos e os lados contralaterais, e informa voluntariamente que ele realiza melhorias de funcionalidade especialmente, de acordo com sua percepção, devido ao auxílio da terapia robótica em seu treinamento de locomoção com o G-EO System ™.
As imagens termográficas foram capturadas por um sensor infravermelho FLIR T650SC. Analisando as diferenças de temperatura entre os dois hemisférios do corpo, antes, imediatamente após e 30 minutos após uma terapia robótica para o treinamento da locomoção, observamos que os valores aumentaram primeiro imediatamente após o treinamento, mas após os 30 minutos de descanso uma importante termorregulação foi alcançado.
Introdução
Juntamente com o tratamento convencional, as terapias robóticas são consideradas úteis para integrar programas de reabilitação física de pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral (AVC). Sabe-se que a ativação constante dos membros plégicos é substancial ao processo de reabilitação física. A terapia robótica auxilia os movimentos dos membros plégicos ou paréticos e pode ajudar na recuperação da funcionalidade, e os dispositivos robóticos permitem que esses movimentos tenham maior controle, bem como a possibilidade de acompanhamento da recuperação. Um exemplo desses dispositivos é o G-EO System ™, que simula a locomoção, bem como outros padrões mais complexos da locomoção, como os degraus das escadas, mesmo que a literatura científica sobre esse dispositivo ainda não seja ampla o suficiente para permitir conclusões sobre este sistema.
A fim de a demonstrar possíveis alterações pelas quais os pacientes passam durante um programa de reabilitação física, um estudo recente aplicou a imagem termográfica como uma ferramenta de avaliação para estudar 16 pacientes com AVC. Os autores deste estudo observaram que, após a intervenção de reabilitação, houve um aumento de 0,5 ° C na temperatura do membro parético, além de melhorias na funcionalidade articular; portanto, concluíram que a termografia pode ser um método útil para monitorar os efeitos de um programa de reabilitação de pacientes com AVC. No entanto, até onde sabemos, não existem estudos que apliquem a termografia como uma ferramenta para avaliar pacientes com AVC que realizaram programas de reabilitação com o auxílio de dispositivos robóticos.
Apresentação do Caso
O paciente com SPI, sexo masculino, 25 anos, branco, com índice de massa corporal (IMC) de 26,89 Kg / m2, sofre sequelas de acidente vascular cerebral hemorrágico há 19 meses e, consequentemente, hemiplegia no lado direito do corpo. Ele marca 93 pontos na escala de Fugl-Meyer, está realizando um programa de reabilitação física por seis meses, não apresenta queixas de desconforto devido a desequilíbrios de sensibilidade térmica entre os lados plégico e contralateral, e relata voluntariamente que percebe melhorias na funcionalidade principalmente, de acordo com sua percepção, devido ao auxílio da terapia robótica em seu treinamento de locomoção com o G-EO System™.
Este paciente caminha com uma bengala de 1 dente e uma alça para evitar a queda dos pés. No momento da avaliação, ele já havia realizado 10 sessões, incluindo simulação de treinamento de locomoção, subida e descida de degraus. As sessões de terapia com o G-EO System ™ duram 20 minutos com velocidade inicial de 0,9 km / he aumento progressivo da velocidade de até 1,5 km / h. Esse paciente geralmente alcança uma média de 800 etapas e 300 etapas de simulação de escadas, atingindo uma média de 270m por sessão. Em combinação com a terapia robótica, esse paciente recebe o programa estratégico de reabilitação multidisciplinar, que consiste em sessões semanais de fisioterapia, terapia ocupacional, condicionamento físico, psicologia, fonoaudiologia, nutrição e serviços sociais e médicos no Instituto de Medicina Física e de Reabilitação (IMREA). Esses serviços auxiliam o paciente com SPI em sessões semanais de 50 minutos.
As sessões de fisioterapia convencional são compostas por exercícios de alongamento e fortalecimento, mobilidade e treinamento funcional, que consistem em treinamento ativo dos membros inferiores em cicloergômetro, estimulação elétrica funcional (SEG), ortostatismo, equilíbrio, treinamento da locomoção e exercícios para a percepção corporal. Treinamento de segurança e independência nas atividades da vida diária (AVD) também estão incluídos no programa. As terapias de realidade virtual e robótica são incluídas quando prescritas ou quando o paciente é voluntariamente incluído em protocolos de pesquisa clínica. Com o objetivo de avaliar o efeito de uma sessão de treinamento com o dispositivo G-EO System ™ sobre a distribuição cutânea de temperatura, foi realizado um estudo de caso com o auxílio de imagens termográficas.
Essa avaliação foi realizada com um protocolo de escada ascendente e descendente. Nesse protocolo, o paciente tem seu peso suportado por um colete e os pés fixados ao sistema por duas plataformas, o que simula os movimentos da locomoção. A imagem termográfica cutânea foi capturada na mesma sala do Sistema G-EO™ do Instituto de Medicina Física e Reabilitação (IMREA). Todas as portas, janelas e cortinas estavam fechadas, para que não houvesse luz externa no paciente e a umidade fosse de 64%. Como as condições para a termografia devem ser padronizadas, os seguintes passos foram observados para atender à literatura especializada.
O paciente foi instruído a não tomar banho ou tomar banho quente, não usar pomadas ou pó corporal na pele e não realizar exercícios físicos vigorosos antes da avaliação. O paciente deve jejuar por duas horas e não pode ingerir alimentos estimulantes, como cafeína, descongestionantes nasais, álcool e fumaça. O paciente foi solicitado a usar roupa de banho para expor os membros inferiores e permaneceu em uma sala climatizada a 21,2 ° C por 15 minutos, para que ele pudesse alcançar um equilíbrio térmico com a sala antes da imagem térmica. O sujeito não podia realizar movimentos como arranhar qualquer parte do corpo. A temperatura ambiente foi mantida a 21,2 ° C e as janelas e cortinas foram fechadas para impedir a entrada de luz externa. O quarto tinha luzes fluorescentes frias. Em seguida, o paciente foi solicitado a ficar a 4m do sensor infravermelho e a 0,4m da parede.
As imagens termográficas foram capturadas por um sensor infravermelho FLIR T650SC, com resolução de 640 × 480 pixels, com frequência de imagem: 30 Hz, faixa de temperatura: – 40 ° C a 70 ° C com precisão de 1%, faixa espectral: 7,5 – 14 µm, NETD: <20mK. Para o corpo humano, 98% das emissões do corpo foram consideradas. A sensibilidade térmica de 0,03 ° C foi utilizada com uma escala colorimétrica (paleta de cores).
As imagens estavam nas incidências anterior e posterior de ambos os membros e foram analisadas pelo software FLIR Tools. As medidas de temperatura média foram determinadas por marcas anatômicas das seguintes regiões de interesse (ROI): (1) coxa: 5cm acima da borda superior da patela e da linha inguinal; (2) perna: 5cm abaixo da borda inferior da patela e 10cm acima do maléolo.
Outros ROIs também foram avaliados, como o calcâneo, a superfície do quinto e terceiro e primeiro dedos, bem como as regiões medial e lateral dos pés. Para isso, a câmera foi colocada a 1,5 m, conforme descrito por Gatt et al. A coleta de dados foi realizada antes, imediatamente após e 30 minutos após a sessão robótica com o G-EO System ™. A sessão em que este estudo de caso foi realizado durou 20 minutos e o paciente caminhou 782 degraus, 286 dos quais estavam em escadas simuladas, atingindo 241,8 metros.
Os dados de temperatura mostraram que, entre o ROI, apenas o calcâneo teve medidas completamente simétricas, dado que ambos os hemisférios devem ser simétricos com diferença próxima a 0 ° C quando medidos em indivíduos saudáveis [15]. Classificações mais antigas relataram que uma diferença de 1 ° C entre os dois lados foi considerada normal.
No entanto, com os avanços tecnológicos desses dispositivos, um estudo recente considera simetria evidente quando ambos os hemisférios apresentam uma diferença de temperatura de 0,4 ± 0,3 ° C [16], e outro estudo recente mostrou que, entre indivíduos saudáveis, os a maior diferença entre os dois lados foi de 0,49 ° C, e a diferença média entre 12 manchas no corpo foi de 0,17 ° C. No entanto, neste relato de caso, a investigação diz respeito a um paciente com AVC, uma condição que apresenta problemas de termorregulação.
As imagens a seguir mostram a temperatura da coxa e da perna nas vistas anterior e posterior (Figuras 1 e 2). A Figura 3 mostra a imagem termográfica da região cutânea plantar.
Analisando as diferenças de temperatura na linha de base entre o lado plégico e o contralateral, observamos que apenas três manchas apresentaram menos de 1 ° C de diferença, todas elas nos pés.
Em relação à coxa e à perna, ambas apresentaram diferença superior a 1 ° C e a temperatura mais baixa foi encontrada no lado plégico. Imediatamente após a intervenção, houve um aumento na diferença de temperatura entre os dois lados da coxa na vista anterior, provavelmente devido a um aumento indireto do fluxo sanguíneo cutâneo causado pela constante contração muscular. No entanto, após 30 minutos de descanso, observamos que a diferença de temperatura foi reduzida para menos de 50% nos dois locais, na canela e na perna, enquanto os valores encontrados na coxa revelaram que a simetria da temperatura poderia ser considerada normal, pois desde que a diferença não exceda 0,3 ° C. Ao analisar a vista posterior da coxa, a assimetria permaneceu a mesma, pois a diferença de temperatura foi aproximadamente 1 ° C mais fria no lado plégico. Em relação à perna, as vistas posterior e anterior evidenciaram uma diminuição na diferença de temperatura após o treinamento robótico, principalmente na vista anterior, pois, após o descanso de 30 minutos, houve diferença de 0,6 ° C entre os dois os lados plégico e contralateral.
Quanto ao ROI dos pés, observamos que, antes da intervenção, o calcâneo apresentava temperatura homogênea quando comparados os dois lados, enquanto a diferença em todas as outras regiões excedia 0,5 ° C. Imediatamente após a intervenção, observamos que alguns locais específicos, como hálux, terceiro e quinto dedos e calcâneo, tiveram sua diferença de temperatura aumentada, pois o lado plégico experimentou um aumento de temperatura. No entanto, após o repouso de 30 minutos, observamos uma tendência ao equilíbrio de temperatura entre os lados plégico e contralateral, pois a maior diferença encontrada foi de 0,5 ° C no terceiro dedo e nas regiões medial e lateral dos pés, enquanto todos os os demais valores encontrados (hálux, calcâneo e quinto dedo do pé) podem ser considerados normais, pois a diferença não excede 0,3 ° C.
Uma hipótese que explique essa tendência à normalização da temperatura entre os dois lados da região plantar pode ser a maior carga de peso nos pés durante o treinamento da locomoção pelo dispositivo robótico, o que pode sugerir que esse treinamento tenha permitido um aumento no fluxo sanguíneo periférico e, portanto, , uma termorregulação mais eficiente, fazendo com que a temperatura seja equilibrada.
Além disso, analisando a diferença de temperatura média das áreas avaliadas de ambos os lados, observamos que havia 1,23 ° C antes e 1,51 ° C logo após a intervenção, enquanto as medidas após o descanso de 30 minutos resultaram em 0,5 ° C de diferença entre os dois lados; ou seja, após o período de descanso, observamos uma tendência a uma distribuição normalizada de temperatura entre os lados plégico e contralateral.
Discussão
Esses achados de um único caso de uma sessão de treinamento e um único acompanhamento 30 minutos após a intervenção não permitem a generalização de uma possível termorregulação duradoura entre os hemisférios corporais. No entanto, essas observações levantam a questão de saber se esse dispositivo robótico é uma ferramenta útil para melhorar a distribuição da carga de peso durante o treinamento da locomoção e o que pode ser comprovado pela recuperação do equilíbrio do fluxo sanguíneo entre os dois lados. Quanto ao uso do G-EO System ™, apenas uma publicação indexada do Pubmed é encontrada na literatura. Em 2010, Hesse et al. testaram o G-EO System ™ em 6 pacientes com AVC subagudo por 5 semanas e observaram que, embora esse sistema seja uma opção interessante para o treinamento de recuperação da locomoção após o AVC, o estudo deles não demonstrou a eficácia desse dispositivo na locomoção desses pacientes.
Nosso relato de caso teve como objetivo verificar o efeito agudo do dispositivo robótico sobre a temperatura do membro inferior do paciente, cujos desequilíbrios térmicos encontrados nas avaliações clínicas da termografia não são observados pelo próprio paciente, o que confirma achados anteriores de que pacientes com AVC nem sempre percebem desequilíbrios contínuos de temperatura.
Analisando as diferenças de temperatura entre os dois hemisférios do corpo, antes, imediatamente após e 30 minutos após uma terapia robótica para o treinamento da locomoção, observamos que os valores aumentaram primeiro imediatamente após o treinamento, mas após os 30 minutos de descanso uma importante termorregulação foi alcançada, pois as temperaturas de ambos os lados eram tão simétricas quanto os valores encontrados em indivíduos saudáveis, evidenciando os efeitos agudos desse exercício físico. Portanto, acreditamos que a termografia é útil para a avaliação imediata das alterações causadas pelos estímulos ao exercício físico, sendo uma das principais fontes de calor para o corpo humano [12]. No paciente deste relato de caso, o exercício físico assistido por robótica não apenas aumentou a temperatura cutânea, como também reduziu as diferenças entre os lados plégico e contralateral. Como essas diferenças se comportam no médio e no longo prazo não pode ser o objetivo deste estudo; no entanto, um estudo clínico prospectivo pode levantar informações relevantes sobre os efeitos de programas de reabilitação com dispositivos robóticos na termorregulação de pacientes com sequelas de AVC.
